O jakości opieki zdrowotnej częściej decyduje organizacja niż technologia
Kiedy rozmawiamy o przyszłości ochrony zdrowia, niemal zawsze pojawiają się te same hasła: sztuczna inteligencja, operacje robotyczne, terapie genowe, nowoczesne leki, itd. Trudno się temu dziwić. To właśnie technologie najłatwiej zauważyć i najłatwiej przedstawić jako symbol postępu. Znacznie rzadziej rozmawiamy o organizacji pracy. W mojej opinii to ona decyduje o tym, czy właściwy pacjent otrzyma właściwą pomoc we właściwym czasie.
To nie jest szczególnie atrakcyjny temat. Nie wzbudza emocji jak informacje o kolejnych przełomowych terapiach czy lekach (jak chociażby gorący temat agonistów receptora GLP-1). Nie napisze o tym gazeta.pl czy Newsweek, ale nie oznacza jednak, że ma mniejsze znaczenie. Wręcz przeciwnie. Im dłużej pracuję w „systemie”, tym bardziej utwierdzam się w przekonaniu, że różnicę pomiędzy przeciętną a naprawdę dobrą organizacją rzadko tworzy sam sprzęt. Znacznie częściej decyduje sposób, w jaki ludzie ze sobą współpracują.
Do podobnych wniosków doszedł Atul Gawande w rozdziale „Ofiary wojny” z książki Lepiej. Nie jest to jednak książka o wojnie. Paradoksalnie, to książka o jakości.
Wojna jako największy test dla organizacji
Kiedy myślimy o wojnie, najczęściej wyobrażamy sobie bohaterstwo lekarzy, pielęgniarek, ratowników i dramatyczne operacje wykonywane w skrajnie trudnych warunkach. Gawande opisuje jednak coś innego. Zastanawia się, dlaczego podczas konfliktów w Iraku i Afganistanie śmiertelność rannych żołnierzy była niższa niż w poprzednich wojnach, mimo że obrażenia często były znacznie cięższe.
Pierwsza odpowiedź wydaje się oczywista. Lepszy sprzęt. Nowocześniejsze leczenie. Większe doświadczenie chirurgów. To miało znaczenie, ale nie było najważniejsze. Autor pokazuje, że prawdziwa zmiana dokonała się w sposobie organizacji całego systemu. Specjalne zespoły chirurgiczne (Forward Surgical Teams), nie próbowały wykonywać skomplikowanych operacji. Ich zadaniem było ustabilizowanie pacjenta i jak najszybsze przekazanie go do kolejnego etapu leczenia. Czasem dosłownie zaklejając otwarte trzewia przezroczystą folią, żeby pacjent nie rozlał się podczas transportu śmigłowcem do kolejnego szpitala polowego. Każdy z osobna wiedział, za co odpowiada.
Ważniejsze było jednak coś innego. Po zakończeniu działań personel medyczny nie przechodził po prostu do kolejnych pacjentów. Analizował własną pracę. Powstawały rejestry urazów, porównywano wyniki leczenia, sprawdzano dlaczego jedne rozwiązania działały lepiej od innych. Jeżeli jakaś procedura poprawiała przeżywalność, bardzo szybko stawała się standardem postępowania. Jeżeli okazywała się nieskuteczna, rezygnowano z niej bez względu na wcześniejsze przyzwyczajenia. Gawande pisze wręcz, że wojskowi lekarze nieustannie doskonalili swoje strategie leczenia, a podstawą tych zmian były dane, a nie intuicja.
„Przecież zawsze tak robiliśmy i było dobrze…”
Łatwo przyzwyczaić się do własnych schematów. Każdy komórka czy oddział wypracowuje swój sposób działania, a z czasem przestaje zadawać sobie pytanie, czy można pracować lepiej. Atul Gawande pokazuje jednak, że największą przewagą wojskowych zespołów medycznych nie był talent pojedynczych chirurgów, lecz zdolność całego systemu do uczenia się. Każdy pacjent stawał się źródłem wiedzy, każdy błąd analizowano, a każdą skuteczną zmianę szybko wdrażano jako nowy standard postępowania.
To podejście doskonale wpisuje się w koncepcję jakości opisaną przez Avedisa Donabediana:
„Outcomes remain the ultimate validation of the effectiveness and quality of medical care.”
Avedis Donabedian, The Quality of Care: How Can It Be Assessed?, JAMA, 1988.
Zwraca on uwagę na to, że wyniki leczenia zależą nie tylko od wiedzy personelu czy dostępnego sprzętu, ale również od jakości procesu i organizacji pracy. Można zatrudnić najlepszych specjalistów i wyposażyć szpital w najnowocześniejszy sprzęt, jednak bez kultury ciągłego doskonalenia trudno oczekiwać trwałej poprawy efektów leczenia. Mam wrażenie, że właśnie o tym w naszym systemie ochrony zdrowia wciąż rozmawiamy zbyt rzadko.
Dlaczego dane są ważniejsze od przekonań
Najbardziej uderzające w tej historii jest to, że wojskowi lekarze nie próbowali udowadniać swoich racji. Nie kierowali się doświadczeniem najstarszego chirurga ani intuicją dowódcy zespołu. Punktem wyjścia były dane. Jeżeli analiza wykazywała, że zmiana sposobu ewakuacji skracała czas dotarcia pacjenta do sali operacyjnej, zmieniano po transport. Jeżeli nowy sposób tamowania krwotoków zwiększał przeżywalność, stawał się obowiązującym standardem. Liczyły się wyniki. I nic więcej
Mam wrażenie, że właśnie tutaj znajduje się jedna z największych różnic pomiędzy organizacjami przeciętnymi a tymi, które rzeczywiście się rozwijają. W tych pierwszych decyzje bardzo często opierają się na przekonaniach. „Zawsze robiliśmy to w ten sposób”, „u nas to działa”, „wydaje mi się, że jest lepiej”. To zdania, które można usłyszeć niemal w każdej placówce ochrony zdrowia. Problem polega na tym, że intuicja, nawet poparta wieloletnim doświadczeniem, nie zawsze prowadzi do najlepszych decyzji.
W dobrze zarządzanej organizacji dane nie służą do rozliczania ludzi. Służą do zadawania pytań. Dlaczego na jednym oddziale liczba powikłań jest niższa niż na drugim? Skąd wynikają różnice w czasie hospitalizacji? Dlaczego pacjenci jednej poradni częściej trafiają ponownie do szpitala? To właśnie takie pytania uruchamiają proces poprawy jakości. Nie raporty przygotowywane na potrzeby kontroli, ale uczciwa analiza własnych wyników.
Największym zasobem szpitala nie jest tomograf
Pracując w ochronie zdrowia, często obserwujemy dyskusje o inwestycjach. Nowy rezonans magnetyczny. Kolejny angiograf. Modernizacja bloku operacyjnego. Wszystkie te przedsięwzięcia są potrzebne, ale mam wrażenie, że czasami przypisujemy im zbyt dużą rolę. Największym zasobem dobrze funkcjonującego szpitala nie jest sprzęt. Jest nim zdolność organizacji do uczenia się.
To właśnie dlatego dwa szpitale o podobnym finansowaniu, zbliżonej liczbie personelu i niemal identycznym wyposażeniu mogą osiągać zupełnie różne wyniki leczenia. Różnica bardzo rzadko wynika z powodu pojedynczego pracownika. Zwykle jest efektem setek drobnych decyzji podejmowanych każdego dnia. Sposobu przekazywania pacjenta między oddziałami, organizacji pracy, komunikacji, analizy zdarzeń niepożądanych czy gotowości do zmiany, kiedy dane pokazują, że można pracować wydajniej.
To lekcja również dla nas
Od kilku lat w naszym systemie ochrony zdrowia coraz częściej mówi się o jakości. Pisałem już wcześniej, że organizacja opieki zdrowotnej ma bezpośredni wpływ na zdrowie populacji, a nie tylko dostęp do świadczeń. Powstają wskaźniki jakości, rozwijane są rejestry kliniczne, pojawiają się rozwiązania promujące opiekę koordynowaną i monitorowanie efektów leczenia. To dobry kierunek. Samo wprowadzenie wskaźników nie zmieni jednak rzeczywistości, jeśli nadal będą traktowane wyłącznie jako obowiązek sprawozdawczy.
Jakość nie zaczyna się na papierze Zaczyna się wtedy, gdy wszyscy siadamy przy jednym stole i zastanawiamy się, dlaczego rezultaty naszej pracy wyglądają właśnie tak, a nie inaczej. Zamiast szukać winnych, powinniśmy szukać przyczyn. Kolejne zdarzenie niepożądane powinno stać się się impulsem do zmiany procesu, a nie tylko tematem kolejnego raportu.
Jakość zaczyna się od pokory
Im dłużej pracuję w systemie, tym bardziej utwierdzam się w przekonaniu, że jakość nie jest „projektem”. Nie da się jej wdrożyć jedną decyzją dyrektora, kupić w ramach kolejnego programu z MZ ani opisać w procedurze, która po podpisaniu trafi do segregatora. Jakość jest sposobem myślenia o organizacji. To codzienna gotowość do zadawania pytań, nawet wtedy, gdy wyniki wydają się dobre.
Być może właśnie dlatego rozdział „Ofiary wojny” zrobił na mnie tak duże wrażenie. Nie dlatego, że opowiada o wojnie. Nie dlatego, że opisuje chirurgię urazową. Przede wszystkim dlatego, że pokazuje organizację, która nie bała się przyznać, że może pracować lepiej. Każdy przypadek był dla niej źródłem wiedzy, a nie tylko kolejną historią choroby.
Mam wrażenie, że właśnie takiego podejścia najbardziej potrzebujemy również u nas. Dyskusja o jakości zbyt często sprowadza się do wskaźników, akredytacji albo wymagań MZ czy NFZ. Tymczasem jakość zaczyna się od kultury organizacyjnej. Od zespołu, który potrafi otwarcie rozmawiać o własnych błędach. Od liderów, którzy nie boją się usłyszeć, że jakiś proces wymaga zmiany. Od odwagi, by powiedzieć: „sprawdźmy, czy naprawdę robimy to najlepiej, jak potrafimy”.
W ochronie zdrowia lubimy mówić o innowacjach. I słusznie. Potrzebujemy nowych technologii, skuteczniejszych terapii i lepiej doposażonych szpitali. Nie możemy jednak zapominać, że nawet najbardziej zaawansowana technologia pozostanie jedynie narzędziem, jeśli będzie funkcjonowała w źle zorganizowanym systemie. To ludzie tworzą procesy, procesy wpływają na jakość, a jakość przekłada się na bezpieczeństwo pacjentów.
Dobrze funkcjonujące organizacje nie są tymi, które popełniają najmniej błędów. Są tymi, które najszybciej potrafią się z nich uczyć.
I być może właśnie od tego powinniśmy zaczynać każdą rozmowę o przyszłości ochrony zdrowia.
Źródła
- Gawande A. Lepiej. Wydawnictwo Marginesy, Warszawa, rozdział „Ofiary wojny”.
