Jeżeli system ochrony zdrowia, to wyłącznie taki…

Kto ci powiedział, że wolno ci się przyzwyczajać?
Kto ci powiedział, że cokolwiek jest na zawsze?
Czy nikt ci nie powiedział, że nie będziesz nigdy
w świecie 
czuł się jak u siebie w domu?
S. Barańczak – „Jeżeli porcelana, to wyłącznie taka”

Rok 2022 zmienił układ sił w systemach ochrony zdrowia na całym świecie. Był jak bańka dotcomów albo globalny kryzys finansowy. System wciąż funkcjonuje, ale opiera się już na zupełnie innej równowadze. Pandemia COVID-19 była dla ochrony zdrowia momentem przełomowym. W pierwszym odruchu uznano ją za zdarzenie nadzwyczajne, po którym nastąpi powrót do wcześniejszej równowagi. Dziś widać już wyraźnie, że taki powrót nie nastąpił. Ale czy nastąpić powinien?

Szpitale w wielu krajach funkcjonują w stanie trwałego przeciążenia. Nie jest to jednak przeciążenie o charakterze kryzysowym, lecz raczej nowa forma równowagi, nowy porządek świata w którym działamy ostrożniej, mniej sprawnie i przy znacznie wyższych kosztach.

O systemie, który utknął

W tamtym okresie, w związku z koniecznością zabezpieczenia zasobów dla pacjentów zakażonych wirusem SARS-CoV-2, ograniczono znaczną część planowych świadczeń. Decyzja ta była uzasadniona w krótkim okresie, lecz jej skutki okazały się długotrwałe. Jak zauważa The Economist, „opieka szpitalna stała się trudniej dostępna, trwa dłużej i ma gorszą jakość”[1], co dobrze oddaje skalę zmiany, z jaką mamy dziś do czynienia. „Zaległości w leczeniu” nie zostały w pełni nadrobione, a jednocześnie pogorszeniu uległa organizacja pracy szpitali. Dotyczy to zarówno czasu oczekiwania na przyjęcie, jak i przebiegu samej hospitalizacji. W wielu miejscach wydłużył się czas pobytu pacjenta w oddziale ratunkowym, a także okres między decyzją o przyjęciu do szpitala a faktycznym uzyskaniem miejsca na oddziale. Zjawiska te obserwuje się równolegle w różnych krajach, niezależnie od przyjętego modelu finansowania. 
W Wielkiej Brytanii liczba pacjentów oczekujących na leczenie planowe przekroczyła 7 mln, co stanowi najwyższy poziom w historii NHS [2]. Jednocześnie wyraźnie wzrosła liczba przypadków długiego oczekiwania na przyjęcie do szpitala z SOR, co odzwierciedla narastające problemy z dostępnością łóżek [3]. Dane międzynarodowe pokazują, że czas oczekiwania na wybrane zabiegi planowe, w tym endoprotezoplastykę stawu biodrowego i kolanowego, w wielu krajach pozostaje dłuższy niż przed pandemią [4]. Podobne napięcia obserwuje się w Australii, gdzie rośnie presja na oddziały ratunkowe i wydłuża się czas przekazywania pacjentów z zespołów ratownictwa medycznego do szpitali [5].

Cudze chwalicie, swojego nie znacie

U nas obraz jest zbliżony, choć mniej jednoznaczny. Liczba osób oczekujących na świadczenia planowe utrzymuje się na wysokim poziomie, a w części terminów uległa wydłużeniu względem okresu sprzed pandemii. Z danych Narodowy Fundusz Zdrowia wynika, że w wielu świadczeniach specjalistycznych medianowy czas oczekiwania pozostaje istotnie dłuższy niż kilka lat wcześniej [6]. Jednocześnie analizy Najwyższej Izby Kontroli wskazują na utrzymujące się problemy z dostępnością świadczeń oraz nierównomierne wykorzystanie zasobów, co przekłada się na spowolnioną rotację pacjentów [7].

Źródło problemu znajduje się poza szpitalem

W debacie publicznej najczęstszymi wskazywanymi przyczynami są niedobory kadrowe, finansowe czy złe zarządzanie podmiotem. Choć mają one znaczenie, nie wyjaśniają w pełni obecnej sytuacji. Coraz więcej danych wskazuje, że istotna część trudności wynika z ograniczonej możliwości przekazywania pacjentów do dalszych form opieki. Dotyczy to zwłaszcza opieki długoterminowej, rehabilitacji oraz wsparcia środowiskowego.
Pacjent, który zakończył leczenie ostre, pozostaje w szpitalu nie dlatego, że wymaga dalszej hospitalizacji, lecz dlatego, że nie ma dla niego dostępnej alternatywy. W konsekwencji zajmuje miejsce, które mogłoby zostać wykorzystane dla kolejnych chorych.
Prowadzi to do narastających zatorów organizacyjnych, które obejmują cały szpital. 

• Wydłuża się czas oczekiwania na przyjęcie w oddział
  • wydłuża się czas pozostania pacjenta na SOR
    • wydłuża się czas przekazania pacjenta w przepełnionym SOR przez ZRM
      • wydłuża się czas przyjazdu ZRM do pacjenta w stanie nagłym

Decyzje kliniczne coraz częściej zależą od dostępności miejsca, a nie od wskazań medycznych. Szpital przestaje być wyłącznie miejscem leczenia ostrego, a zaczyna pełnić funkcję bufora dla niewydolnych elementów systemu.

W Polsce problem ten jest szczególnie widoczny w obszarze opieki długoterminowej. Liczba miejsc w zakładach opiekuńczo-leczniczych oraz domach pomocy społecznej pozostaje niewystarczająca w relacji do potrzeb starzejącej się populacji, a dostęp do nich jest nierównomierny. W praktyce oznacza to wielomiesięczne oczekiwanie na miejsce, zwłaszcza dla pacjentów wymagających stałej opieki pielęgnacyjnej. Warto podkreślić, że Polska znajduje się w wyjątkowo trudnym położeniu demograficznym. Według prognoz Eurostatu, jesteśmy jednym z najszybciej starzejących się społeczeństw w Unii Europejskiej. O ile inne kraje zachodnie miały dekady na dostosowanie infrastruktury opiekuńczej do „srebrnej rewolucji”, o tyle my musimy mierzyć się z tym wyzwaniem w trybie nagłym.  Jednocześnie liczba osób wymagających takiej opieki systematycznie rośnie, co powoduje narastającą dysproporcję między popytem a dostępną infrastrukturą. W efekcie szpitale (najczęściej oddziały chorób wewnętrznych, kardiologii, neurologii) przejmują funkcję jednostek opieki długoterminowej, choć nie są do niej ani organizacyjnie, ani kosztowo przystosowane

Narastanie opóźnień i ich konsekwencje

Wydłużenie czasu oczekiwania na pomoc medyczną nie jest wyłącznie problemem organizacyjnym. Wraz z upływem czasu rośnie ryzyko pogorszenia stanu zdrowia pacjentów, zarówno tych oczekujących w oddziałach ratunkowych, jak i tych, których leczenie planowe zostało odłożone. W literaturze coraz częściej wskazuje się na związek między opóźnieniami a wzrostem liczby powikłań oraz zgonów możliwych do uniknięcia. Systemy ochrony zdrowia zaczynają w ten sposób tracić jedną ze swoich podstawowych cech, jaką jest zdolność do szybkiej reakcji na potrzeby zdrowotne populacji. Co istotne, zjawiska te nie ograniczają się do jednego kraju. Są obserwowane zarówno w systemach opartych głównie na finansowaniu publicznym, jak i tam, gdzie większą rolę odgrywa sektor prywatny, co wskazuje na ich strukturalny charakter. Pandemia nie tyle stworzyła ten problem, ile była momentem przesilenia, w którym wcześniej narastające ograniczenia stały się w pełni widoczne. Szczególnie dotyczy to obszaru opieki między leczeniem szpitalnym a ambulatoryjnym, który przez lata pozostawał niedostatecznie rozwinięty, lecz dopiero w warunkach zwiększonego obciążenia ujawnił swoją niewydolność.

Perspektywa 

Nasz system ochrony zdrowia przez wiele lat funkcjonował w warunkach ograniczonych zasobów i w pewnym sensie przyzwyczailiśmy się do pracy na granicy wydolności. Wydłużające się kolejki, przeciążenie oddziałów ratunkowych oraz problemy z dostępnością opieki ambulatoryjnej wskazują, że Polska podąża w tym samym kierunku co inne kraje rozwinięte, choć znajduje się jeszcze na wcześniejszym etapie tego procesu.

Jednocześnie problem ten zaczyna być coraz bardziej widoczny również od strony finansowej. Od ubiegłego roku Narodowy Fundusz Zdrowia w większym stopniu pokrywa nadwykonania świadczeń szpitalnych, co pokazuje, że rzeczywiste zapotrzebowanie na leczenie przekracza poziom zakontraktowanych świadczeń. Równolegle widoczne są ograniczenia w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, gdzie kontrakty nie nadążają za rosnącą liczbą pacjentów. W praktyce prowadzi to do przesuwania części świadczeń z poziomu ambulatoryjnego do szpitalnego, co dodatkowo zwiększa presję na oddziały i pogłębia problem z płynnością systemu. Ten narastający ’szpitalocentryzm’ jest patologią samą w sobie. Wiele procedur diagnostycznych i leczniczych, które z powodzeniem mogłyby być realizowane w trybie ambulatoryjnym, trafia do szpitali tylko dlatego, że tam finansowanie jest pewniejsze. W efekcie marnujemy najdroższe zasoby systemu. To tak, jakbyśmy próbowali gasić pożary w całym mieście wyłącznie przy użyciu helikopterów, bo zapomnieliśmy o utrzymaniu hydrantów na chodnikach. 

Problem, który pozostaje poza głównym nurtem dyskusji

Debata publiczna koncentruje się najczęściej na zwiększaniu liczby świadczeń oraz skracaniu czasu oczekiwania na ich rozpoczęcie. Tymczasem równie istotne jest zapewnienie możliwości zakończenia leczenia w sposób bezpieczny i ciągły. Bez rozwoju opieki długoterminowej i rehabilitacyjnej szpitale będą nadal pełnić funkcję, do której nie zostały zaprojektowane. 

To nie jest przypadek. Najwięcej uwagi dostają te obszary, które są najbardziej widoczne i dają szybki efekt. Znacznie rzadziej mówi się o rozwiązaniach, które działają wolniej i których efektów nie widać od razu. W efekcie system nie zawsze odpowiada na realne potrzeby zdrowotne, tylko na to, co najłatwiej pokazać i zmierzyć. A już najmniejsze szanse mają rozwiązania, których efekty pojawią się za kilka lat i które trudno będzie przypisać obecnym decydentom.

Kto ci powiedział, że wolno ci się przyzwyczajać?

Rok 2022 nie był końcem kryzysu, lecz początkiem nowej, mniej wydolnej ery. Szpitale na całym świecie działają w trybie trwałego przeciążenia. To nowy punkt równowagi, charakteryzujący się wyższymi kosztami, gorszą jakością i wydłużonym czasem oczekiwania.
Główny problem nie leży w samych murach szpitali, lecz w tym, co dzieje się (lub nie dzieje) po ich opuszczeniu. Brak miejsc w opiece długoterminowej i rehabilitacji sprawia, że pacjenci „blokują” łóżka. Brak wolnych łóżek na oddziałach paraliżuje SOR-y, co z kolei unieruchamia karetki pogotowia, wydłużając czas reakcji w stanach zagrożenia życia. Problemy kadrowe i finansowe to tylko wierzchołek góry lodowej.

Prawdziwym wyzwaniem jest niedostosowanie struktury systemu do starzejącego się społeczeństwa. Szpitale przejmują funkcje ZOLi i DPSów do których nie są stworzone, co generuje ogromne koszty społeczne i medyczne. Debata publiczna skupia się na tym, co policzalne i medialne jak kolejki i liczba świadczeń, pomijając długofalowe inwestycje w opiekę poszpitalną. Bez udrożnienia „wyjścia” z systemu, dosypywanie pieniędzy do „wejścia” będzie jedynie powodować nawarstwianie się problemów. 

Dzisiejszy kryzys jest rachunkiem za lata zaniedbań i przyzwyczajenia do pracy na granicy wydolności.  Zamiast łatać starą strukturę, musimy zbudować nową, w której szpital jest etapem leczenia, a nie buforem dla niewydolności państwa.

Bibliografia

[1] The Economist – Hospitals are stuck in a deadly doom loop , Dostęp 20.04.2026

[2] NHS England – Referral to Treatment (RTT) Waiting Times
https://www.england.nhs.uk/statistics/statistical-work-areas/rtt-waiting-times/

[3] NHS England – A&E Attendances and Emergency Admissions
https://www.england.nhs.uk/statistics/statistical-work-areas/ae-waiting-times-and-activity/

[4] OECD – Waiting Times for Elective Surgery (Health at a Glance: Europe 2022)
https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-europe-2022_507433b0-en

[5] Australian Institute of Health and Welfare – Emergency Department Care
https://www.aihw.gov.au/reports-data/myhospitals/sectors/emergency-department-care

[6] Narodowy Fundusz Zdrowia – Informator o terminach leczenia
https://terminyleczenia.nfz.gov.pl

[7] Najwyższa Izba Kontroli – Funkcjonowanie szpitali powiatowych
https://www.nik.gov.pl/kontrole/P/22/048/