Ostatnio trafiłem na tekst w JAMA Health Forum, autorstwa David M. Cutler i Lev Klarnet, w którym autorzy przedstawiają, co wydarzyło się w amerykańskim systemie ochrony zdrowia wokół diagnostyki obrazowej. W badaniu ankietowym lekarzy z 2001 roku tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny zostały uznane za najważniejsze spośród 30 innowacji medycznych. Jednocześnie wysoka liczba badań i rosnące koszty obrazowania stanowiły zagrożenie dla ich dostępności.
Przez wiele lat Stany Zjednoczone wyróżniały się na tle innych krajów bardzo wysokim poziomem wykorzystania diagnostyki obrazowej, zarówno pod względem liczby wykonywanych badań, jak i ich kosztów. Dynamika wzrostu była szczególnie widoczna w pierwszej dekadzie XXI wieku, kiedy liczba badań rosła w tempie kilku, a momentami nawet kilkunastu procent rocznie. W naturalny sposób rodziło to pytania o trwałość takiego modelu oraz o to, czy system jest w stanie w długim okresie udźwignąć konsekwencje finansowe tak intensywnego wykorzystania technologii. W debacie publicznej dominowało przekonanie, że bez zdecydowanej interwencji wzrost ten będzie się utrzymywał, prowadząc do narastania presji kosztowej. Diagnostyka obrazowa była w tym kontekście traktowana jako przykład obszaru szczególnie podatnego na nadmierne wykorzystanie. Wydawało się więc, że jedynym sposobem na zmianę będzie odgórna reforma systemu.
Dużym zaskoczeniem okazało się to, co wydarzyło się po 2008 roku, kiedy wykorzystanie badań obrazowych na mieszkańca przestało rosnąć, a w niektórych obszarach zaczęło się nawet obniżać. Zmiana ta nie była wynikiem jednej, jasno zdefiniowanej decyzji, lecz efektem nakładających się procesów zachodzących w różnych częściach systemu. Wcześniejsza, bardzo dynamiczna krzywa wzrostu zaczęła się stopniowo wypłaszczać, co oznaczało istotne odejście od dotychczasowego trendu. Gdyby wcześniejsza dynamika została utrzymana, liczba badań byłaby dziś znacząco wyższa, a koszty systemu odpowiednio większe. Mamy więc do czynienia nie z drobną korektą, lecz ze zmianą kierunku rozwoju całego segmentu świadczeń. Co istotne, zmiana ta nastąpiła przy utrzymaniu relatywnie wysokiego poziomu dostępności diagnostyki.
Jednym z kluczowych czynników tej zmiany było przeformułowanie sposobu myślenia o ryzyku i wartości badań diagnostycznych. Coraz wyraźniej zaczęto dostrzegać, że diagnostyka obrazowa nie jest narzędziem neutralnym, lecz wiąże się z konsekwencjami. W przypadku części badań pojawiły się obawy związane z ekspozycją na promieniowanie, natomiast w innych zaczęto zwracać uwagę na problem wykrywania zmian, które nie mają istotnego znaczenia klinicznego. W rezultacie zwiększała się świadomość, że rosnąca liczba badań nie musi oznaczać lepszej jakościowo opieki.
Wzrost liczby badań diagnostycznych był przez lata podtrzymywany nie tylko przez rosnące potrzeby zdrowotne, lecz także przez mechanizm nadwykonań, które w praktyce pełniły funkcję bufora kompensującego niedoszacowanie kontraktów
Równolegle zmieniały się mechanizmy finansowania świadczeń, które wcześniej sprzyjały zwiększaniu liczby wykonywanych badań. Ograniczano opłacalność modelu opartego na wolumenie, a coraz większy nacisk zaczęto kłaść na odpowiedzialność za cały proces leczenia, a nie tylko jego pojedyncze elementy. W praktyce oznaczało to osłabienie bodźców zachęcających do wykonywania badań „na wszelki wypadek”. Zmiany te nie były rewolucyjne, lecz miały charakter kumulatywny i z czasem zaczęły wpływać na zachowania zarówno świadczeniodawców, jak i płatników.
Nie bez znaczenia pozostawał również rozwój technologii informacyjnych, który poprawił dostęp do danych medycznych i ograniczył potrzebę powtarzania badań. Wcześniej brak dostępu do wyników wykonywanych w innych placówkach często prowadził do ich ponownego wykonywania, co generowało dodatkowe koszty i obciążenia dla pacjentów. Wraz z poprawą HISów sytuacja ta zaczęła się stopniowo zmieniać. Lekarze coraz częściej mieli możliwość korzystania z wcześniej wykonanych badań, co ograniczało zbędną diagnostykę. Jednocześnie rosło znaczenie wytycznych i rekomendacji dotyczących zasadności badań, które wspierały bardziej świadome podejmowanie decyzji klinicznych. Wszystkie te elementy razem przyczyniły się do zahamowania wcześniejszej dynamiki wzrostu.
Na tym tle sytuacja w Polsce rozwijała się w odmienny sposób, co wynikało ze specyfiki finansowania i organizacji systemu. Wzrost liczby badań diagnostycznych był przez lata podtrzymywany nie tylko przez rosnące potrzeby zdrowotne, lecz także przez mechanizm nadwykonań, które w praktyce pełniły funkcję bufora kompensującego niedoszacowanie kontraktów. Dzięki temu system był w stanie absorbować rosnący popyt mimo ograniczeń formalnych, jednak mechanizm ten miał charakter niestabilny i w dłuższej perspektywie prowadził do narastania napięć finansowych, a także utrudniał ocenę rzeczywistego poziomu potrzeb zdrowotnych populacji. Jeżeli zestawimy ten model funkcjonowania z danymi porównawczymi, różnice stają się jeszcze bardziej wyraźne. Polska wykonuje około 170 badań obrazowych na 1000 mieszkańców rocznie, podczas gdy średnia dla krajów OECD przekracza 250, a w Stanach Zjednoczonych poziom ten jest jeszcze wyższy. Oznacza to, że punkty wyjścia są nieporównywalne i mają kluczowe znaczenie dla interpretacji obserwowanych trendów. W systemach o wysokiej podaży ograniczenie liczby badań było korektą nadmiernej konsumpcji świadczeń, natomiast w Polsce, gdzie poziom wykorzystania pozostaje relatywnie niski, ograniczenia finansowe nie eliminują nadmiaru, lecz bezpośrednio przekładają się na spadek dostępności i wydłużenie ścieżki diagnostycznej pacjenta.
Obecne zmiany w sposobie finansowania świadczeń wyznaczają moment przejścia do nowej fazy funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Coraz wyraźniej ujawniają się ograniczenia podażowe i finansowe, które zaczynają bezpośrednio wpływać na poziom i jakość realizowanych badań. W przeciwieństwie do sytuacji amerykańsko-europejskiej nie mamy tu do czynienia z procesem stopniowej racjonalizacji wykorzystania diagnostyki, lecz z dostosowaniem do granic wydolności systemu. Oznacza to, że obserwowana stabilizacja liczby badań nie jest wynikiem osiągnięcia optymalnego poziomu ich wykorzystania. Jest raczej konsekwencją ograniczeń, które uniemożliwiają dalszy wzrost. Taka zmiana ma zasadniczo inny charakter i prowadzi do odmiennych skutków.
Zestawienie tych dwóch trajektorii prowadzi do istotnego wniosku, że podobne zjawiska obserwowane na poziomie danych mogą mieć zupełnie różne przyczyny i konsekwencje. W Stanach Zjednoczonych zatrzymanie wzrostu liczby badań było efektem zwiększenia efektywności i eliminacji nadmiaru, przy jednoczesnym utrzymaniu wysokiej dostępności świadczeń. W Polsce stabilizacja może oznaczać natomiast ujawnienie niedoboru i ograniczenie dostępu do diagnostyki. W takiej sytuacji kluczowe znaczenie ma właściwa diagnoza źródeł obserwowanych zmian. Bez niej istnieje ryzyko stosowania narzędzi, które nie odpowiadają rzeczywistym problemom systemu. To z kolei może prowadzić do pogłębiania istniejących dysfunkcji zamiast ich rozwiązywania.
Dlatego podstawowym wyzwaniem dla polityki zdrowotnej nie jest samo ograniczanie wzrostu liczby badań, lecz określenie, czy poziom ich wykorzystania odpowiada rzeczywistym potrzebom zdrowotnym populacji. W systemie, który zmaga się z nadmiarem, kluczowa jest selekcja i poprawa zasadności świadczeń. W systemie, który zbliża się do granic swojej wydolności, priorytetem staje się dostępność i zdolności do świadczenia usług. Brak rozróżnienia między tymi sytuacjami może prowadzić do błędnych decyzji regulacyjnych. W dłuższej perspektywie przekłada się to nie tylko na koszty funkcjonowania systemu, lecz przede wszystkim na wyniki leczenia i bezpieczeństwo pacjentów. To właśnie ten wymiar powinien być punktem odniesienia dla dalszych działań.
Bibliografia:
Cutler, D. M., Klarnet, L. (2024). The Evolution of Diagnostic Imaging Use in the United States. JAMA Health Forum.
https://jamanetwork.com/journals/jama-health-forum
OECD (2023). Health at a Glance 2023: OECD Indicators. OECD.
https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/
