Jak kupić zdrowie?

Wyobraź sobie, że jesteś dyrektorem szpitala. Jest styczeń. Wchodzisz rano do gabinetu. Na biurku leżą dwie zaklejone koperty. 

Na pierwszej widnieje napis:

„NFZ zwiększa kontrakt naszego szpitala o milion złotych.”

Na drugiej:

„Istnieje realne ryzyko, że za sześć miesięcy zabraknie nam miliona złotych na ustawowe podwyżki wynagrodzeń.”

Którą kopertę otworzysz jako pierwszą?

Zatrzymaj się na chwilę i odpowiedz sobie na to pytanie.

Większość z nas bez wahania sięgnie po drugą kopertę. Nie dlatego, że nie cieszy nas dodatkowy milion złotych. Dlatego, że znacznie silniej reagujemy na możliwość straty niż na perspektywę podobnego zysku. Tak działa ludzki mózg. Psychologowie nazwali ten mechanizm awersją do straty.

Teraz zamknij obie koperty i odłóż je z powrotem na biurko. Wrócimy do nich na końcu.

Przez ostatnie lata pracowałem w ochronie zdrowia jako menedżer i konsultant współpracujący z wieloma szpitalami i przychodniami. Przez ten czas uczestniczyłem w setkach rozmów o finansach. Z pozoru dotyczyły one budżetu, płynności finansowej, ustawowych podwyżek wynagrodzeń czy strat na nierentownych oddziałach czy komórkach. W rzeczywistości wszystkie sprowadzały się do jednego pytania: czy będziemy w stanie nadal leczyć swoich pacjentów?

I nie ma w tym nic dziwnego. Każdy z nas zachowałby się dokładnie tak samo. Z czasem zacząłem jednak zadawać sobie inne pytanie. Nie: skąd wziąć więcej pieniędzy? Nie: jak zwiększyć składkę zdrowotną? Nawet nie: jak podnieść wyceny świadczeń? Zacząłem zastanawiać się nad czymś znacznie prostszym.

Za co właściwie płacimy?

System otrzymuje dokładnie to, za co płaci

Odkąd pamiętam, każda dyskusja o ochronie zdrowia zaczyna się od pieniędzy. Teraz mówimy o miliardowej luce finansowej NFZ, zbyt niskich wycenach świadczeń, kolejnych programach oddłużania szpitali, ustawowych podwyżkach wynagrodzeń czy zwiększeniu składki zdrowotnej. Wszystkie te problemy są realne, ale mają jedną wspólną cechę. Dotyczą wysokości finansowania. Znacznie rzadziej zadajemy pytanie, które z punktu widzenia ekonomii jest ważniejsze. Za co właściwie płacimy?

Większość osób odpowie odruchowo: za zdrowie pacjentów. To brzmi logicznie. Problem w tym, że nie jest prawdą. NFZ nie kupuje zdrowia. Kupuje procedury. Kupuje świadczenia. Kupuje hospitalizacje, porady specjalistyczne, zabiegi operacyjne, grupy JGP, produkty rozliczeniowe, punkty, kody ICD-10 i ICD-9. Kupuje I21.3, 87.031, 5.11.02.9100064 i tysiące innych produktów opisanych w zarządzeniach Prezesa NFZ. Każdy z nich ma swoją wycenę, liczbę punktów i warunki rozliczenia. Nie istnieje natomiast produkt rozliczeniowy pod nazwą „powrót pacjenta do zdrowia”.

To nie jest gra słów. To podstawowy mechanizm ekonomii. System zawsze otrzymuje dokładnie to, za co płaci. Jeżeli płaci za hospitalizacje, będzie otrzymywał hospitalizacje. Jeżeli płaci za porady, będzie otrzymywał porady. Jeżeli NFZ mówi mi: „za produkt 5.51.01.0005011 zapłacę 15 806 punktów × wartość punktu”, to moja pierwsza myśl brzmi: „chcę mieć tych …5011 więcej u siebie”. Nie dlatego, że chcę wykonywać więcej procedur dla samych procedur. Dlatego, że już w styczniu zastanawiam się, czy w lipcu będzie mnie stać na podwyżki (ustawowe) wynagrodzeń, czy utrzymam płynność finansową i czy nie zabraknie papieru do rąk w podajnikach, bo nie będę miał z czego zapłacić podwykonawcy (który notabene kredytuje mnie w postaci 60 dniowej faktury…. ale o tym, kiedy indziej) Tak właśnie działają bodźce ekonomiczne. Nie trzeba nikomu niczego nakazywać. Wystarczy odpowiednio zaprojektować sposób finansowania, a sami zaczniemy dostosowywać do tego swoje decyzje.

Rys. 1. Tak wygląda język, którym system finansuje leczenie. Fragment katalogu grup JGP Narodowego Funduszu Zdrowia. Źródło: https://baw.nfz.gov.pl/

I właśnie tutaj zaczyna się największy paradoks. Oczekujemy, że będziemy poprawiać zdrowie pacjentów, choć nagradzamy przede wszystkim za wykonywanie świadczeń. Świadczenie nie jest jednak celem. Jest jedynie narzędziem. Operacja, konsultacja czy badanie mają wartość tylko wtedy, gdy zwiększają szansę pacjenta na powrót do zdrowia. Jeżeli jednak finansujemy przede wszystkim wykonanie procedury czy świadczenia, nie powinniśmy być zaskoczeni, że organizacje doskonalą przede wszystkim ich wykonywanie.

To właśnie dlatego kolejne miliardy złotych dolane do systemu nie rozwiążą problemów ochrony zdrowia, jeżeli nadal będą wynagradzały te same zachowania. Dyskusja o systemie nie powinna zaczynać się od pytania, ile pieniędzy jeszcze potrzebujemy. Powinna zaczynać się od pytania, jakie zachowania chcemy finansować. Dopiero odpowiedź na nie zdecyduje, czy publiczne środki będą zamieniały się wyłącznie w większą liczbę procedur, czy rzeczywiście zwiększą szansę pacjentów na powrót do zdrowia.

System kupuje	System nie kupuje
Hospitalizację	Powrotu do zdrowia
Zabieg operacyjny	Dobrego wyniku zdrowotnego
Poradę specjalistyczną	Jakości życia
Badanie diagnostyczne	Sprawności pacjenta
Rehabilitację	Powrotu do aktywności

Prawdziwym zadaniem ekonomiki ochrony zdrowia nie jest liczenie kosztów leczenia. Jest projektowanie takich bodźców finansowych, aby najbardziej opłacało się robić to, co według najlepszych dostępnych dowodów naukowych zwiększa szansę pacjenta na powrót do zdrowia.

Podobnie pisze Donald Berwick^[1] wskazując, że zadaniem nowoczesnych systemów ochrony zdrowia nie jest doskonalenie pojedynczych procedur, lecz projektowanie warunków sprzyjających podejmowaniu właściwych decyzji klinicznych.

Nie da się kupić zdrowia. Można kupić mechanizmy, które do niego prowadzą

Skoro celem systemu jest zdrowie pacjentów, to może właśnie za zdrowie powinniśmy płacić? Idea wydaje się kusząca. W końcu nikt nie idzie do szpitala po to, żeby mieć wykonaną tomografię komputerową, operację czy konsultację specjalistyczną. Ale pacjent po prostu chce wrócić do zdrowia. W całości… jako człowiek. Dlaczego więc nie rozliczać się właśnie z tego?

Problem polega na tym, że zdrowie nie jest produktem, który można zmierzyć, kupić i rozliczyć przy końcu miesiąca. „To nie jest fabryka gwoździ!” – cytujac klasyka. Efekt leczenia często ujawnia się po wielu miesiącach, a czasem dopiero po kilku latach. Co więcej, zależy od dziesiątek czynników pozostających poza kontrolą szpitala. Wiek pacjenta, choroby współistniejące, przestrzeganie zaleceń, aktywność fizyczna, dieta, sytuacja społeczna, jakość opieki w POZ czy zwykły przypadek mogą mieć równie duży wpływ na wynik leczenia jak sama hospitalizacja. Rozliczanie wyłącznie efektu byłoby więc nie tylko trudne. W wielu przypadkach byłoby po prostu niesprawiedliwe.

To jednak nie oznacza, że jesteśmy bezradni. Współczesna medycyna bardzo dobrze wie, które elementy procesu leczenia zwiększają prawdopodobieństwo osiągnięcia dobrego wyniku zdrowotnego. Wiemy, że rehabilitacja po zawale mięśnia sercowego zmniejsza śmiertelność. Wiemy, że szybkie wykonanie trombektomii poprawia rokowanie w udarze mózgu. Wiemy, że odpowiednio zaplanowana ścieżka okołooperacyjna skraca hospitalizację i zmniejsza liczbę powikłań. Nie są to opinie ani intuicje. To wnioski z tysięcy badań i metaanaliz.

Rys. 2. Model długoterminowej opieki nad pacjentem po ostrym zespole wieńcowym według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC). Rehabilitacja kardiologiczna stanowi jeden z podstawowych elementów kompleksowego procesu leczenia, obok optymalnej farmakoterapii, modyfikacji stylu życia oraz kontroli czynników ryzyka. Źródło: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191

I właśnie tutaj ekonomia spotyka się z medycyną opartą na dowodach. Skoro wiemy, które działania prowadzą do lepszych wyników leczenia, to właśnie one powinny stać się przedmiotem finansowania. Nie dlatego, że same w sobie są wartością. Dlatego, że tworzą mechanizm prowadzący do „zdrowia”. Dokładnie w ten sposób działają najlepsze programy opieki koordynowanej. Nie wynagradzają cudu pod nazwą „pacjent wyzdrowiał”. Wynagradzają wykonanie tych elementów procesu, które według najlepszej dostępnej wiedzy zwiększają prawdopodobieństwo, że pacjent wyzdrowieje.

Efekt zdrowotny pozostaje celem systemu. Jednak finansowanie nie może opierać się wyłącznie na efekcie, ponieważ ten ujawnia się często po wielu miesiącach lub latach i zależy od czynników pozostających poza kontrolą pojedynczego świadczeniodawcy. Dlatego system powinien wynagradzać również te elementy procesu dochodzenia do zdrowia, których skuteczność została potwierdzona w badaniach.

Jeżeli pierwszy paradoks pokazał, że system otrzymuje dokładnie to, za co płaci, to drugi prowadzi do jeszcze ważniejszego wniosku. Przyszłość ekonomii ochrony zdrowia nie polega na płaceniu za sam efekt leczenia. Polega na świadomym finansowaniu tych mechanizmów, które z największym prawdopodobieństwem do tego efektu prowadzą.

KOS-Zawał udowodnił, że potrafimy finansować mechanizmy zamiast efektów

Gdyby ktoś zapytał mnie o najlepszy przykład nowoczesnej ekonomii ochrony zdrowia w Polsce, nie wskazałbym kolejnej wyceny AOTMiT ani nowego zarządzenia Prezesa NFZ. Wskazałbym KOS-Zawał. Według mnie dlatego, że przede wszystkim odpowiedziano na pytanie: za jakie zachowania warto płacić?

Na pierwszy rzut oka mogłoby się wydawać, że NFZ płaci w tym programie za lepsze wyniki leczenia pacjentów po zawale mięśnia sercowego. Nie do końca. Fundusz nie rozlicza szpitala z rocznej śmiertelności, jakości życia pacjenta ani ryzyka kolejnego incydentu sercowo-naczyniowego. Nie mógłby tego zrobić uczciwie. Wynik leczenia zależy przecież od wieku chorego, chorób współistniejących, przestrzegania zaleceń, aktywności fizycznej, opieki lekarza rodzinnego i wielu innych czynników pozostających poza kontrolą pojedynczego szpitala.

Największą wartością programu nie było jednak zwiększenie finansowania. Była zmiana sposobu myślenia. NFZ nie zapytał, jaki efekt chcemy osiągnąć, lecz jakie elementy procesu z największym prawdopodobieństwem do tego efektu prowadzą. Odpowiedź była już znana z badań naukowych. Odpowiednio szybko rozpoczęta rehabilitacja kardiologiczna, wizyty kontrolne w AOS, koordynacja opieki, badania laboratoryjne, powrót do pracy w ciągu 4 miesięcy, itd. To właśnie te elementy programu zostały objęte dodatkowymi zachętami finansowymi, które przy prawidłowej realizacji programu mogą nawet podwoić swoją wartość. Dla szpitala oznacza to bardzo silny bodziec ekonomiczny. W praktyce objęcie programem dodatkowych 100 pacjentów może przełożyć się na około milion złotych dodatkowego finansowania. I właśnie dlatego zaczynają się inwestycje w koordynację, rehabilitację i prowadzenie pacjenta przez cały proces leczenia.

Rys. 3. Metaanaliza badań nad rehabilitacją kardiologiczną u pacjentów z chorobą wieńcową. Łączna analiza 85 randomizowanych badań klinicznych potwierdziła, że udział w rehabilitacji kardiologicznej zmniejsza ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego oraz liczbę hospitalizacji. Źródło: https://eprints.gla.ac.uk/286173

To jest fundamentalna zmiana sposobu myślenia. NFZ nie kupuje w KOSie świadczenia jakim jest „zdrowie”. Kupuje mechanizmy, które według najlepszych dostępnych dowodów naukowych zwiększają prawdopodobieństwo osiągnięcia tego zdrowia. To nie jest drobna różnica w konstrukcji programu. To całkowicie inna filozofia finansowania.

Jako osoba, która przez lata zajmowała się wdrażaniem i analizą programu KOS-Zawał w wielu szpitalach, obserwowałem to wielokrotnie. Kiedy dodatkowe finansowanie zaczęło obejmować rehabilitację, szpitale zaczęły szukać sposobów na zwiększenie dostępności rehabilitacji. Kiedy premiowana była koordynacja opieki, pojawili się koordynatorzy. Kiedy znaczenia nabrało utrzymanie pacjenta w całym procesie leczenia, zaczęto inaczej planować ścieżkę pacjenta. Nie dlatego, że zmieniły się wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Wytyczne były znane od lat. Zmieniły się bodźce ekonomiczne.

KOS-Zawał jest znacznie ważniejszy, niż powszechnie się uważa. Nie jest wyłącznie programem opieki koordynowanej po zawale serca. Jest dowodem na to, że odpowiedni sposób finansowania może skutecznie zachęcać szpitale do wdrażania tych elementów procesu leczenia, które zostały potwierdzone przez naukę jako prowadzące do lepszych wyników zdrowotnych.

Jeżeli chcemy zrozumieć ekonomię szpitala, powinniśmy przestać pytać, jak zapłacić za zdrowie pacjenta. Znacznie ważniejsze jest pytanie, za jakie mechanizmy warto płacić, aby zdrowie stało się najbardziej prawdopodobnym efektem działania całego systemu.

Jeżeli udało się to w kardiologii, warto iść dalej i zadać znacznie trudniejsze pytanie. Dlaczego wciąż finansujemy w ten sposób tak niewielką część systemu?

Największym problemem nie jest to, że płacimy za mało. Problem polega na tym, że wciąż płacimy za niewłaściwe rzeczy

Po sukcesach programów takich jak KOS-Zawał można odnieść wrażenie, że znaleźliśmy właściwy kierunek rozwoju. Skoro wiemy, które elementy procesu leczenia prowadzą do lepszych wyników zdrowotnych, wystarczyłoby stopniowo rozszerzać ten sposób finansowania na kolejne obszary. Tak się jednak nie dzieje. Większość systemu nadal wynagradza przede wszystkim wykonanie świadczenia, a nie mechanizmy prowadzące do poprawy zdrowia.

Nie jest to przypadek. Polski system finansowania przez lata budowano wokół produktów rozliczeniowych, grup JGP, ryczałtu PSZ, limitów, nadwykonań i kolejnych zarządzeń Prezesa NFZ. Wszystkie te mechanizmy są potrzebne, ponieważ pozwalają rozliczyć ponad dwieście miliardów złotych publicznych środków. Jednocześnie niemal żaden z nich nie odpowiada na pytanie, czy finansowane działania rzeczywiście zwiększają szansę pacjenta na osiągnięcie dobrego wyniku zdrowotnego. Bo obecnie rozliczamy aktywność a nie jakość.

Jeżeli AOTMiT rekomenduje podniesienie wyceny określonego świadczenia szpitalnego, uważna dyrekcja natychmiast będzie analizować, czy są w stanie wykonywać go więcej. Jeżeli zmienia się sposób rozliczania programu lekowego, od razu zmieniamy proces (tak na marginesie, komu w ogóle opłaca się prowadzić programy lekowe? Nie opłaca, ale warto!). Jeżeli pojawia się nowy produkt rozliczeniowy, zaczynamy zastanawiać się, czy i jak go wdrożyć. Zmieniają się siły, zmieniają się bodźce.

To pokazuje, jak ogromną siłę ma sposób finansowania. Nie jest jedynie metodą przekazywania pieniędzy. Jest narzędziem zarządczym. Każda zmiana wyceny, każde nowe zarządzenie Prezesa NFZ i każda decyzja taryfikacyjna AOTMiT wpływają na tysiące decyzji podejmowanych codziennie przez dyrektorów, ordynatorów i kierowników poradni. Państwo nie musi wydawać poleceń. Wystarczy, że zmieni sposób finansowania, a sami zaczniemy zmieniać swoje zachowania.

Dlatego uważam, że największą niewykorzystaną szansą naszego systemu ochrony zdrowia nie jest kolejny program oddłużania szpitali ani kolejny wzrost nakładów. Jest świadome wykorzystanie ekonomii jako narzędzia do projektowania konkretnych zachowań. Jeżeli wiemy, że określone działania skracają hospitalizację, zmniejszają liczbę powikłań, poprawiają przestrzeganie zaleceń lub zwiększają przeżywalność pacjentów, to właśnie one powinny otrzymywać najsilniejsze bodźce finansowe.

W tym miejscu ekonomia przestaje być nudna nauką z grubych książek. Staje się narzędziem zmiany systemowej. Pieniądze nie są już wyłącznie sposobem finansowania świadczeń. Stają się językiem, którym państwo komunikuje szpitalom, jakie zachowania są pożądane i uważa za najbardziej wartościowe.

Dobry szpital może wykazywać stratę. Zły szpital może przynosić zyski.

Większość ludzi uważa wynik finansowy za najprostszy sposób oceny szpitala. Jeżeli placówka przynosi stratę, znaczy, że ktoś źle nią zarządza. Jeżeli wypracowuje zysk, prawdopodobnie działa sprawnie. W ochronie zdrowia takie myślenie bardzo często prowadzi do błędnych wniosków.

Wyobraźmy sobie dwa szpitale. Duże, na 500 łózek. Pierwszy utrzymuje całodobową gotowość, prowadzi SOR, leczy najcięższych pacjentów, wykonuje skomplikowane operacje i przyjmuje wszystkich, którzy trafiają tam z ZRM. Drugi koncentruje się na świadczeniach, które są dobrze wycenione, planowe i pozwalają lepiej zaplanować pracę. To taki przykład z mojego podwórka czyli „szpital miejski/wojewódzki” vs. „szpital kliniczny”. Po roku okazuje się, że pierwszy przynosi stratę, a drugi ma dodatni wynik finansowy. Czy z tego wynika, że pierwszy jest gorzej zarządzany? Niekoniecznie. Być może po prostu wykonuje więcej świadczeń, które od lat nie są właściwie wyceniane. 

Jeżeli wycena określonego świadczenia nie pokrywa kosztów jego wykonania, każda kolejna hospitalizacja pogłębia stratę. Im więcej leczysz, tym więcej dokładasz. Paradoks polega na tym, że szpital może wykonywać swoją misję coraz lepiej, a jednocześnie z każdym miesiącem pogarszać własny wynik finansowy. Żaden menedżer nie jest w stanie zarządzać ekonomią wbrew matematyce.

Z drugiej strony wystarczy jedna decyzja taryfikacyjna AOTMiT albo nowe zarządzenie Prezesa NFZ. Z dnia na dzień zmieniają się kalkulacje, arkusze Excela i plany inwestycyjne. Pojawia się nowy produkt rozliczeniowy, zmienia się wycena procedury albo sposób rozliczania programu. Następnego dnia zarządzający zadają sobie proste pytanie: czy możemy robić tego więcej u nas? Nie dlatego, że nagle zmieniły się potrzeby zdrowotne mieszkańców. Zmieniły się bodźce ekonomiczne.

Dlatego wynik finansowy szpitala nigdy nie jest wyłącznie oceną pracy dyrektora. Jest również oceną systemu finansowania, w którym ten dyrektor funkcjonuje. Pokazuje, jakie zachowania państwo wynagradza, a jakie pozostawia wyłącznie poczuciu misji. Jeżeli przez lata dokładamy do tych samych świadczeń, nie powinniśmy być zaskoczeni, że kolejne szpitale kończą rok ze stratą, a samorządy odkładają inwestycje i pokrywają ujemny wynik finansowy z własnych budżetów.

I chociaż sam chciałbym wierzyć, że jakość i wartość obronią się same, praktyka nauczyła mnie czegoś zupełnie innego. Dobre intencje nie wystarczą. Jeżeli system nie stworzy odpowiednich bodźców, nawet najlepsze rozwiązania pozostaną jedynie dobrymi pomysłami.

Na początku poprosiłem Cię o wybór, którą kopertę otworzysz jako pierwszą.

„NFZ zwiększa kontrakt naszego szpitala o milion złotych.”

czy

„Istnieje realne ryzyko, że za sześć miesięcy zabraknie nam miliona złotych na ustawowe podwyżki wynagrodzeń.”

Ja najpierw otworzyłbym tę z informacją o dodatkowym milionie złotych. Nie dlatego, że przestałem bać się straty. Dlatego, że zrozumiałem, że najważniejsze nie jest to, ile pieniędzy trafi do kasy szpitala. Najważniejsze jest to, za co mają zostać zapłacone. Bo system zawsze otrzymuje dokładnie to, za co płaci.

Pieniądze nie zmienią systemu ochrony zdrowia. Zmienią go zachowania, które te pieniądze wynagradzają.

---

^[1] Donald M. Berwick – Era 3 for Medicine and Health Care, https://www.ihi.org/library/publications/era-3-medicine-and-health-care Dostęp 18.07.2026 r.