Zaprojektować zdrowie

Dyskusja o ochronie zdrowia bardzo często rozpoczyna się od pieniędzy. Zastanawiamy się, ile kosztują świadczenia, jak je wyceniać i w jaki sposób dystrybuować ograniczone środki. Znacznie rzadziej zadajemy pytanie, jakie zachowania wywołuje taki sposób finansowania.

Dowody naukowe wskazują, że o wyniku leczenia decyduje nie pojedyncza procedura, lecz cały proces prowadzący pacjenta do zdrowia. Jeżeli tak jest, również organizacja i finansowanie ochrony zdrowia powinny wspierać cały proces leczenia, a nie wyłącznie jego pojedyncze elementy.

Punktem wyjścia jest proste założenie. Jeżeli wiemy, co zwiększa prawdopodobieństwo osiągnięcia najlepszych wyników zdrowotnych, system powinien być projektowany tak, aby właśnie takie działania wzmacniać.

Primum evidentia

Rozwój ochrony zdrowia kojarzono przede wszystkim z nowymi lekami, coraz skuteczniejszymi zabiegami i postępem technologicznym. Każde kolejne odkrycie odpowiadało na jedno podstawowe pytanie: czy dana metoda leczenia zwiększa szanse pacjenta na przeżycie lub powrót do zdrowia?

Dzisiaj zakres tej wiedzy jest znacznie szerszy. Badania dotyczą już nie tylko skuteczności pojedynczych procedur. Oceniają całe modele postępowania. Począwszy od momentu wystąpienia pierwszych objawów, przez diagnostykę, leczenie, rehabilitację, aż po wielomiesięczną opiekę po zakończeniu hospitalizacji. Przedmiotem badań przestała być wyłącznie pojedyncza procedura. Stał się nim cały proces prowadzący pacjenta do zdrowia.

Najlepiej pokazuje to sposób, w jaki Światowa Organizacja Zdrowia opisuje leczenie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym oraz udarem mózgu. Punktem odniesienia nie jest pojedyncza hospitalizacja ani jeden zabieg. Jest nim ciągły proces opieki obejmujący działania przedszpitalne, transport, leczenie ostrej fazy choroby, rehabilitację, opiekę ambulatoryjną oraz długoterminowe prowadzenie pacjenta.

Rysunek 1. Model opieki nad pacjentem z ostrym zespołem wieńcowym i udarem mózgu. WHO przedstawia leczenie jako ciągły proces obejmujący opiekę przedszpitalną, leczenie ostrej fazy choroby, rehabilitację oraz opiekę ambulatoryjną i długoterminową. Źródło: World Health Organization. Framework for the care of acute coronary syndrome and stroke. Geneva: WHO; 2024

Zmiana wydaje się niewielka, jednak jej znaczenie wykracza daleko poza proces akredytacji. Jeżeli badania pokazują, że o wyniku leczenia decyduje cały proces, oznacza to, że skuteczność pojedynczego świadczenia można oceniać wyłącznie w kontekście pozostałych etapów opieki. Nawet najlepiej wykonany zabieg nie gwarantuje dobrego wyniku leczenia, jeżeli pacjent nie zostanie odpowiednio zdiagnozowany, nie rozpocznie rehabilitacji, nie będzie właściwie leczony po wypisie lub nie otrzyma wsparcia w zmianie stylu życia.

Współczesne wytyczne przestały przypominać katalog procedur. Stały się mapą procesu leczenia. Opisują kolejność działań, współpracę różnych specjalistów, miejsca przekazywania pacjenta oraz elementy, których pominięcie zwiększa ryzyko niepowodzenia terapii. Celem nie jest wykonanie jak największej liczby świadczeń. Celem jest zwiększenie prawdopodobieństwa osiągnięcia właściwego wyniku zdrowotnego.

To prowadzi do pytania, które rzadko pojawia się w dyskusjach o finansowaniu ochrony zdrowia. Skoro badania opisują skuteczność całego procesu leczenia, dlaczego sfinansowanie nadal opiera się na rozliczaniu jego pojedynczych elementów?

Od wiedzy do praktyki

Opublikowanie wyników badań nie zmienia jeszcze sposobu leczenia pacjentów. Podobnie jak opublikowanie wytycznych nie oznacza, że od następnego dnia będą one stosowane we wszystkich placówkach. Pomiędzy wiedzą naukową a codzienną praktyką istnieje przestrzeń, którą trzeba świadomie zarządzać.

Każdego roku publikowane są tysiące badań oraz setki nowych wytycznych i rekomendacji. Większość z nich opisuje rozwiązania, które zwiększają szanse osiągnięcia lepszych wyników zdrowotnych. Samo opublikowanie dowodów naukowych nie wystarcza jednak, aby zmienić sposób pracy. Potrzebne są mechanizmy, które przełożą tę wiedzę na codzienną praktykę.

Dobrym przykładem są obowiązujące od 2024 roku standardy akredytacyjne dla szpitali. Po raz pierwszy tak wyraźnie podkreślono w nich, że diagnostyka, leczenie oraz opieka po wypisie stanowią elementy jednego procesu kompleksowej opieki nad pacjentem. Przedmiotem oceny nie jest wyłącznie przebieg hospitalizacji, ale również sposób zapewnienia ciągłości opieki, bezpiecznego przekazania pacjenta i odpowiedzialności za kolejne etapy leczenia.

Rysunek 2. Standard „Ciągłość opieki (CO)” w obowiązujących od 2024 r. standardach akredytacyjnych wskazuje, że diagnostyka, leczenie oraz opieka nad pacjentem po wypisie są elementami jednego procesu kompleksowej opieki medycznej. Źródło: Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 6 września 2024 r. w sprawie standardów akredytacyjnych dla działalności leczniczej w rodzaju całodobowe i stacjonarne świadczenia zdrowotne szpitalne.

To pozornie niewielka zmiana, ale jej znaczenie wykracza daleko poza proces akredytacji. Ocenie zaczyna podlegać nie tylko wykonanie świadczenia, ale sposób zorganizowania całego procesu opieki. Szpital nie odpowiada już wyłącznie za leczenie prowadzone w trakcie hospitalizacji. Znaczenia nabiera również to, co wydarzy się po wypisie pacjenta.

Akredytacja jest tylko jednym z przykładów takiego podejścia. W podobnym kierunku rozwijają się systemy oceny jakości, mierniki wyników leczenia oraz modele opieki koordynowanej. Wszystkie opierają się na tej samej zasadzie. Samo sformułowanie zaleceń nie zmienia praktyki. Zmieniają ją dopiero mechanizmy, które promują i premiują stosowanie rozwiązań o najlepiej udokumentowanej skuteczności.

To właśnie te mechanizmy tworzą bodźce systemowe. Ich zadaniem nie jest zastępowanie wiedzy naukowej. Ich zadaniem jest sprawienie, aby rozwiązania o najlepiej udokumentowanej skuteczności stawały się naturalnym sposobem działania całego systemu.

Projektowanie bodźców

Istotą polityki zdrowotnej nie jest finansowanie świadczeń. Jest nią projektowanie takich bodźców, które skłaniają świadczeniodawców do działań zgodnych z najlepszymi dostępnymi dowodami naukowymi, zwiększając prawdopodobieństwo osiągnięcia najlepszych wyników zdrowotnych.

To zasadnicza zmiana sposobu myślenia o organizacji całego systemu ochrony zdrowia. Punktem wyjścia nie jest już pytanie, ile kosztuje dane świadczenie ani w jaki sposób je rozliczyć. Znacznie ważniejsze staje się to, jakie zachowanie chcemy wywołać po stronie świadczeniodawców i pozostałych uczestników systemu. Dopiero odpowiedź na to pytanie pozwala zaprojektować rozwiązania, wymagania jakościowe oraz model finansowania.

Poprzednie rozdziały prowadzą do wniosku, że badania naukowe coraz częściej opisują skuteczność całych procesów leczenia, a nie pojedynczych procedur. Wskazano również, że podobny sposób myślenia zaczyna pojawiać się w standardach akredytacyjnych, które coraz większą uwagę poświęcają ciągłości opieki i odpowiedzialności za dalsze losy pacjenta. Nie oznacza to jednak, że świadczeniodawcy automatycznie zmienią sposób działania. Wiedza naukowa, nawet najlepiej udokumentowana, nie wdraża się sama.

Każdy system ochrony zdrowia funkcjonuje w oparciu o określone bodźce. To one wpływają na decyzje podejmowane przez świadczeniodawców, kierunki inwestycji, sposób organizacji pracy oraz zakres rozwijanych kompetencji. Placówki nie reagują wyłącznie na przepisy prawa czy wytyczne. Reagują przede wszystkim na sygnały wysyłane przez otoczenie, ponieważ od nich zależy możliwość realizacji powierzonych zadań i dalszego rozwoju. Najsilniejszym z tych bodźców jest sposób finansowania.

Model płatności nie pełni wyłącznie funkcji rozliczeniowej. Każda decyzja o tym, za jakie działania NFZ jest gotów zapłacić, staje się jednocześnie komunikatem określającym, które elementy procesu leczenia są uznawane za najważniejsze. W praktyce oznacza to, że sposób finansowania nie tylko pokrywa koszty funkcjonowania systemu, ale również kształtuje sposób jego działania.

Jeżeli przedmiotem finansowania są pojedyncze świadczenia, placówki doskonalą wykonywanie pojedynczych świadczeń. Jeżeli finansowanie obejmuje cały proces leczenia, naturalnym kierunkiem rozwoju staje się koordynacja opieki, współpraca pomiędzy różnymi uczestnikami systemu, rehabilitacja, edukacja zdrowotna oraz monitorowanie efektów leczenia. Dlatego dyskusja o finansowaniu nie powinna rozpoczynać się od wysokości wyceny świadczeń. Znacznie ważniejsze jest pytanie, jakie zachowania chcemy i będziemy wzmacniać. Każdy model płatności premiuje określony sposób działania. Nie istnieją rozwiązania neutralne. Nawet pozostawienie obecnego modelu jest decyzją o utrzymaniu określonych bodźców i określonych zachowań.

Podobne podejście pojawia się w międzynarodowych analizach dotyczących organizacji ochrony zdrowia. OECD zwraca uwagę, że nowoczesne modele finansowania powinny być projektowane w taki sposób, aby zachęcały świadczeniodawców do poprawy wyników zdrowotnych, jakości opieki, doświadczeń pacjentów oraz efektywnego wykorzystania zasobów. Finansowanie przestaje być wyłącznie mechanizmem przekazywania środków. Staje się narzędziem realizacji celów polityki zdrowotnej.

Rysunek 3. Przykłady modeli finansowania opieki przedstawione przez OECD pokazują, że przedmiotem płatności może być nie pojedyncze świadczenie, lecz cały proces leczenia obejmujący wiele etapów opieki i wielu świadczeniodawców. Konstrukcja modelu finansowania wpływa na sposób organizacji opieki oraz zachowania uczestników systemu. Źródło: Lindner L., Lorenzoni L. Innovative providers’ payment models for promoting value-based health systems.OECD Health Working Paper No. 154. OECD Publishing; 2023

Zmiana modelu finansowania nie jest celem samym w sobie. Jest narzędziem służącym poprawie wyników zdrowotnych. Ekonomia nie jest przeciwieństwem medycyny opartej na dowodach. Jest jednym z narzędzi jej wdrażania.

Mierzyć rzeczy właściwe

Nie można projektować dobrego systemu ochrony zdrowia, jeżeli nie wiadomo, co powinno być jego celem. Nie można również ocenić skuteczności polityki zdrowotnej, jeżeli nie wiadomo, jakie efekty chcemy osiągnąć. Projektowanie bodźców zawsze rozpoczyna się od odpowiedzi na jedno podstawowe pytanie. Po czym poznamy, że leczenie zakończyło się sukcesem?

Przez wiele lat odpowiedź wydawała się oczywista. Oceniano przede wszystkim liczbą wykonanych świadczeń, długością hospitalizacji, liczbą porad lub koszta leczenia. Dane te są potrzebne do zarządzania systemem i planowania zasobów, jednak same w sobie nie mówią, czy pacjent rzeczywiście odniósł korzyść z leczenia. Wykonanie procedury nie jest celem. Jest jedynie środkiem prowadzącym do osiągnięcia określonego wyniku zdrowotnego.

Istotnym elementem staje się pomiar efektów leczenia. Ocenie podlega nie tylko to, czy wykonano określoną procedurę, ale przede wszystkim to, czy pacjent odzyskał sprawność, czy zmniejszyły się objawy choroby, czy poprawiła się jakość życia oraz czy zastosowany model opieki pozwolił osiągnąć trwały efekt zdrowotny. Dopiero takie informacje pozwalają odpowiedzieć na pytanie, czy cały proces leczenia spełnił swoje zadanie.

Takie podejście rozwija International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). Jej celem jest określenie, jakie wyniki leczenia mają największe znaczenie dla pacjentów oraz w jaki sposób powinny być mierzone, aby możliwe było porównywanie rezultatów osiąganych przez różne placówki, regiony i państwa.

Rysunek 4. Model opracowany przez ICHOM przedstawia pomiar wyników zdrowotnych jako punkt wyjścia do ciągłego doskonalenia opieki. Dopiero systematyczne gromadzenie danych o efektach leczenia umożliwia porównywanie rezultatów, ocenę skuteczności wprowadzanych zmian oraz projektowanie organizacji i finansowania. Źródło: International Consortium for Health Outcomes Measurement. How We Help You.

Znaczenie pomiaru wyników zdrowotnych wykracza daleko poza ocenę jakości pojedynczej placówki. Dane dotyczące rezultatów leczenia pozwalają porównywać różne modele organizacji opieki, identyfikować rozwiązania przynoszące najlepsze efekty oraz eliminować działania, które nie poprawiają zdrowia pacjentów. Bez takiego pomiaru zarządzanie opiera się przede wszystkim na liczbie wykonanych świadczeń, kosztach oraz przekonaniach. Dzięki pomiarowi może opierać się na rzeczywistych rezultatach.

Zmienia się także sposób podejmowania decyzji przez płatnika i osoby odpowiedzialne za politykę zdrowotną. Jeżeli wiadomo, które modele opieki prowadzą do lepszych wyników zdrowotnych, można świadomie wzmacniać właśnie te rozwiązania. Finansowanie przestaje być wyłącznie mechanizmem pokrywania kosztów leczenia. Staje się narzędziem wspierania działań, które przynoszą pacjentom największą korzyść.

Każdy system rozwija to, co potrafi zmierzyć. Jeżeli przedmiotem oceny jest liczba wykonanych świadczeń, świadczeniodawcy będą doskonalili wykonywanie świadczeń. To nie przypadek. Brzmi to niemal tautologicznie. I właśnie na tym polega istota problemu. Organizacje zawsze koncentrują się na tym, co podlega ocenie. Zmiana sposobu pomiaru zmienia kierunek ich rozwoju. Gdy oceniane są wyniki zdrowotne osiągane przez pacjentów, uwaga całego systemu stopniowo przenosi się na jakość procesu leczenia, współpracę pomiędzy placówkami, rehabilitację, opiekę po zakończeniu hospitalizacji oraz trwałość osiągniętych efektów. Pomiar nie jest wyłącznie narzędziem kontroli. Jest jednym z najważniejszych mechanizmów kształtujących sposób funkcjonowania całego systemu ochrony zdrowia.

Potwierdzają to również wyniki przeglądu badań opublikowanego w BMJ, obejmującego współczesne publikacje dotyczące opieki opartej na wartości. Autorzy wykazali, że ocena jakości coraz częściej opiera się na wynikach zgłaszanych przez pacjentów, jakości życia, doświadczeniach związanych z leczeniem oraz stopniu koordynacji opieki. Maleje znaczenie liczby wykonanych świadczeń. Rośnie rzeczywisty efekt osiągnięty dzięki całemu procesowi leczenia.

Rysunek 5. Analiza badań dotyczących opieki opartej na wartości pokazuje, że współczesna ocena jakości obejmuje przede wszystkim wyniki zgłaszane przez pacjentów, ich doświadczenia związane z leczeniem oraz mierniki opisujące rzeczywiste efekty procesu terapeutycznego. W centrum oceny znajduje się osiągnięty wynik zdrowotny, a nie liczba wykonanych świadczeń. Źródło: van Deen W. i wsp. Does value-based healthcare support patient-centred care? A scoping review of the evidence.BMJ Open

Zmiana ta ma fundamentalne znaczenie dla sposobu projektowania całego systemu ochrony zdrowia. Nie można premiować działań, których efektów się nie mierzy. Nie można również ocenić skuteczności działań, jeżeli nie wiadomo, czy prowadzą ona do poprawy zdrowia pacjentów. Pomiar wyników zdrowotnych nie jest więc dodatkiem do systemu. Jest warunkiem jego świadomego projektowania.

Dopiero po zdefiniowaniu tego, co jest wartością dla pacjenta, można tworzyć standardy jakości, organizować proces leczenia oraz projektować bodźce finansowe. Kolejność ma znaczenie. Najpierw określamy, jaki wynik chcemy osiągnąć. Następnie uczymy się go mierzyć. Dopiero później projektujemy system, który zwiększa szanse jego osiągnięcia.

Miejsce, w którym powstaje zdrowie

Skoro celem systemu ochrony zdrowia jest osiąganie jak najlepszych wyników zdrowotnych, kolejne pytanie wydaje się naturalne. Co właściwie decyduje o ich osiągnięciu? Intuicja podpowiada, że najważniejszym elementem jest dobrze wykonany zabieg lub prawidłowo przeprowadzona hospitalizacja. W rzeczywistości są one jedynie częścią znacznie dłuższego procesu.

Pacjent nie trafia do szpitala po dobrze wykonaną procedurę. Trafia po zdrowie. Osiągnięcie tego celu zależy nie tylko od jakości leczenia ostrej fazy choroby, ale również od właściwej diagnostyki, odpowiedniej kwalifikacji, rehabilitacji, leczenia farmakologicznego, edukacji zdrowotnej, współpracy pomiędzy świadczeniodawcami oraz aktywnego udziału samego pacjenta. Każdy z tych elementów wpływa na osiągnięcie konkretnego wyniku zdrowotnego.

Punktem odniesienia staje się cały cykl opieki nad pacjentem. Znaczenie ma nie tylko to, czy leczenie zakończyło się sukcesem, ale również jak przebiegał proces zdrowienia, ile czasu zajęło odzyskanie sprawności, czy wystąpiły powikłania, czy efekt leczenia utrzymał się w dłuższej perspektywie oraz czy pacjent mógł wrócić do codziennego funkcjonowania a nawet pracy. Dopiero połączenie tych elementów pozwala ocenić rzeczywistą wartość osiągniętą dzięki opiece zdrowotnej.

Rysunek 6. Model przedstawiony przez Harvard Business School pokazuje, że skuteczność opieki powinna być oceniana podczas całego cyklu leczenia pacjenta. Źródło: Michael E. Porter i wsp. Health Care Measurements That Improve Patient Outcomes Harvard Business School – Institute for Strategy & Competitiveness.

Najtrudniejsza część leczenia bardzo często rozpoczyna się dopiero po zakończeniu hospitalizacji. To wtedy pacjent wraca do codziennych decyzji dotyczących przyjmowania leków, aktywności fizycznej, diety, rehabilitacji oraz kontroli czynników ryzyka. To właśnie w tym okresie utrwalają się efekty leczenia albo stopniowo dochodzi do ich utraty. O wyniku nie decyduje już wyłącznie pojedyncza procedura. Coraz częściej decyduje sposób zorganizowania opieki po jej wykonaniu.

Zmienia się również sposób rozumienia odpowiedzialności za leczenie. Odpowiedzialność nie kończy się z chwilą wykonania zabiegu ani wypisu pacjenta ze szpitala. Obejmuje cały proces prowadzący do zdrowia. Jeżeli chcemy poprawiać wyniki leczenia, musimy projektować system w taki sposób, aby wszystkie jego elementy wspierały osiągnięcie wspólnego celu.

Dopiero możliwość oceny wyników zdrowotnych w całym cyklu opieki stworzyła warunki do projektowania modeli finansowania opartych na wartości. Nie można bowiem premiować rezultatów leczenia, jeżeli wcześniej nie potrafimy ich wiarygodnie ocenić. Z tego powodu współczesne modele organizacji opieki odchodzą od finansowania pojedynczych świadczeń na rzecz rozwiązań obejmujących cały proces leczenia.

To prowadzi do kolejnego pytania. Skoro wiemy już, że wynik zdrowotny powstaje w całym procesie opieki, w jaki sposób taki proces powinien zostać zaprojektowany? Jedną z najbardziej interesujących odpowiedzi na to pytanie jest program KOS-Zawał.

Projektować proces, a nie świadczenia

Pierwsze pięć rozdziałów prowadzi do jednego wniosku. Jeżeli celem ochrony zdrowia jest osiąganie możliwie najlepszych wyników zdrowotnych, przedmiotem projektowania nie powinny być pojedyncze świadczenia, lecz cały proces leczenia. W praktyce oznacza to konieczność określenia kolejnych etapów opieki, odpowiedzialności poszczególnych uczestników oraz momentów, w których podejmowane są decyzje wpływające na dalsze losy pacjenta.

Jednym z najbardziej interesujących przykładów takiego podejścia jest program KOS-Zawał. Często przedstawiany jest jako model finansowania lub program opieki koordynowanej. Największą wartością programu nie jest model finansowania, lecz zaprojektowany w nim proces leczenia obejmujący hospitalizację, kwalifikację do programu, leczenie inwazyjne, rehabilitację, opiekę ambulatoryjną i zakończenie procesu leczenia.

Rysunek 7. Algorytm organizacji procesu leczenia pacjenta po zawale mięśnia sercowego. Opracowanie własne na podstawie zasad realizacji programu KOS-Zawał.

W praktyce rzadko zawodzą pojedyncze procedury. Znacznie częściej zawodzą połączenia pomiędzy nimi. Pacjent otrzymuje właściwe świadczenia, ale we niewłaściwej kolejności, zbyt późno lub bez zapewnienia ciągłości i dalszej opieki. Z punktu widzenia działu statystyki każde świadczenie zostało wykonane prawidłowo. Z punktu widzenia pacjenta proces leczenia przestaje jednak tworzyć spójną całość. To jego projektowanie polega właśnie na eliminowaniu tych miejsc, w których dochodzi do największej utraty wartości zdrowotnej.

Algorytm odzwierciedla różnicę pomiędzy projektowaniem świadczeń a projektowaniem procesu leczenia. Poszczególne jego elementy mają własną wartość kliniczną i organizacyjną, jednak o powodzeniu terapii nie decyduje żaden z nich z osobna. Decyduje sposób, w jaki zostały połączone w jeden spójny i logiczny ciąg działań. Pominięcie jednego z etapów nie oznacza wyłącznie niewykonania określonego świadczenia. Oznacza zmniejszenie prawdopodobieństwa osiągnięcia właściwego wyniku zdrowotnego.

Koordynacja opieki nie jest odrębnym świadczeniem. Jest sposobem organizacji procesu leczenia. Pacjent nie porusza się pomiędzy przypadkowymi poradami i hospitalizacjami. Przechodzi przez kolejne, wcześniej zaprojektowane etapy postępowania, z których każdy przygotowuje go do następnego. Rehabilitacja nie jest tylko dodatkiem do leczenia, a wizyty kontrolne nie służą wyłącznie monitorowaniu stanu zdrowia. Wszystkie elementy współtworzą jeden proces prowadzący do odzyskania zdrowia.

Model stanowi praktyczną ilustrację koncepcji opisanych w poprzednich rozdziałach. Dowody naukowe wskazują na skuteczność całego procesu leczenia. Standardy jakości wymagają zapewnienia jego ciągłości. Bodźce finansowe powinny wzmacniać działania prowadzące do osiągnięcia najlepszego dostępnego efektu zdrowotnego, a pomiar jakości pozwala ocenić, czy cel został osiągnięty. Program KOS-Zawał potwierdza, że wszystkie te elementy można połączyć w jeden spójny model organizacyjny.

Wnioski

Rozwój ochrony zdrowia przez dziesięciolecia koncentrował się na doskonaleniu metod leczenia. Badania naukowe pozwoliły określić, które interwencje zwiększają szanse pacjentów na przeżycie, odzyskanie sprawności i poprawę jakości życia. Aktualna wiedza wskazuje jednak, że ostateczny wynik leczenia zależy nie tylko od jakości pojedynczych procedur, lecz od sposobu zorganizowania całego procesu opieki.

Jeżeli chcemy, aby medycyna oparta na dowodach naukowych rzeczywiście zmieniała praktykę kliniczną, nie wystarczy publikować kolejnych wytycznych ani finansować kolejnych świadczeń. Konieczne jest projektowanie systemu, który będzie naturalnie wzmacniał rozwiązania o najlepiej udokumentowanej skuteczności. Taką rolę pełnią odpowiednio zaprojektowane standardy jakości, mechanizmy oceny, modele finansowania oraz organizacja procesu leczenia.

Ekonomia ochrony zdrowia nie jest więc alternatywą dla medycyny opartej na dowodach naukowych. Jest narzędziem jej wdrażania. Dobrze zaprojektowane bodźce sprawiają, że rozwiązania najbardziej korzystne dla pacjenta stają się jednocześnie najbardziej racjonalnym sposobem działania dla wszystkich uczestników systemu.

Każdy system osiąga dokładnie takie rezultaty, do jakich został zaprojektowany. Jeżeli celem ochrony zdrowia jest poprawa wyników zdrowotnych, przedmiotem projektowania nie mogą być pojedyncze świadczenia. Musi nim być cały proces prowadzący pacjenta do zdrowia.