Od harmonogramu do algorytmu
Przez lata leczenie ograniczone było do pojedynczych zdarzeń, takich jak hospitalizacja, wizyta kontrolna, badanie diagnostyczne czy rehabilitacja. Każdy z tych elementów miał swoje miejsce, swoją nazwę, wycenę oraz sposób realizacji. W efekcie proces leczenia był postrzegany jako suma kolejnych punktów w czasie, które należało po prostu zrealizować.
Dzisiaj ten sposób myślenia okazuje się niewystarczający. Współczesne leczenie, szczególnie w chorobach przewlekłych wymagających długotrwałej opieki, nie jest jednorazowym działaniem ani sumą kolejnych świadczeń. Jest ciągiem decyzji rozłożonych w czasie, podejmowanych przez różne osoby, na różnych etapach i w różnych częściach tegoż systemu. Jakość opieki przestaje dziś zależeć wyłącznie od tego, czy poszczególne działania zostały wykonane poprawnie. Coraz częściej decyduje o niej to, czy kolejne decyzje tworzą spójną i sensowną całość.
W tym miejscu widzimy dziurę. Bardzo dobrze radzimy sobie z organizacją pojedynczych świadczeń natomiast znacznie gorzej idzie nam „spięcie” leczenia jako sensownego procesu. Harmonogram wizyt porządkuje kalendarz, lecz nie porządkuje przebiegu leczenia.
Harmonogram jako złudzenie kontroli
Harmonogram leczenie może dać poczucie porządku. Pokazuje, że pacjent ma zaplanowane wizyty, że coś jest zorganizowane, że pozornie posuwa się naprzód. Daje również zespołowi wrażenie kontroli nad przebiegiem opieki. Problem polega na tym, że harmonogram odnosi się wyłącznie do czasu. Nie odpowiada na pytanie, czy w danym momencie zapada decyzja, decyzja właściwa dla pacjenta.
W praktyce często obserwuje sytuacje, w których wszystkie wizyty są zaplanowane poprawnie, a mimo to kluczowe rozstrzygnięcia zapadają zbyt późno albo w oderwaniu od siebie. Nie wynika to z braku zaangażowania personelu ani ze złej woli. Jest konsekwencją tego, że każda osoba działa w swoim „ogródku”, nie widząc całości i nie mając odniesienia do dalszego przebiegu leczenia.
Harmonogram tworzy złudzenie kontroli. Sprawia wrażenie uporządkowania, podczas gdy decyzje podejmowane są reaktywnie, pod wpływem bieżących okoliczności, dostępności terminów czy zasobów, a nie w oparciu o wspólną i jasno nazwaną logikę. Z perspektywy organizacyjnej wszystko się zgadza, natomiast z perspektywy sensu leczenia zaczyna pojawiać się chaos.
Proces jako sekwencja decyzji
Jeżeli spojrzymy na leczenie z innej perspektywy, obraz zaczyna się porządkować. Proces leczenia nie jest serią wizyt ani listą świadczeń, lecz ciągiem decyzji. Każdy etap prowadzi do pytania, na które ktoś musi odpowiedzieć. Czy kontynuujemy obrany kierunek. Czy należy coś zmienić. Czy to, co robimy, nadal ma uzasadnienie kliniczne i organizacyjne.
Te pytania istnieją niezależnie od tego, czy są formalnie nazwane. Problem polega na tym, że w codziennej pracy często giną w tle działań organizacyjnych. Coś się odbywa, coś zostaje zaplanowane, coś wykonane, lecz sens kolejnych kroków przestaje być wspólny dla całego zespołu. Każdy widzi jedynie swój wycinek procesu i podejmuje decyzje w oparciu o swój lokalny kontekst.
Z ludzkiej perspektywy to właśnie te momenty decyzyjne mają największe znaczenie. Pacjent nie doświadcza leczenia jako harmonogramu wizyt ani jako zestawu procedur. Doświadcza go jako ciągu wyborów, które albo układają się w logiczną całość, albo zaczynają wyglądać na przypadkowe. Często dopiero proste pytanie, na jakim etapie jesteśmy w tej chwili, ujawnia, że każdy rozumie ten sam proces inaczej.
Algorytm jako sposób myślenia o procesie
Teraz na scene wchodzi algorytm decyzji. Nie jako rozbudowany schemat ani formalny dokument, lecz jako sposób opisywania czynności w czasie. Algorytm pozwala nazwać kluczowe momenty i pokazać, jak wynikają one z siebie nawzajem. Zamiast listy wizyt pojawia się mapa procesu.
Algorytm nie zastępuje myślenia i nie daje gotowych odpowiedzi. Porządkuje natomiast sposób podejmowania decyzji. Pokazuje, kiedy należy się zatrzymać, zebrać informacje i świadomie zdecydować o dalszym kierunku. Umożliwia zespołowi wspólne rozumienie tego, gdzie znajduje się pacjent w procesie leczenia i jaki sens ma kolejny krok. Pomaga nie tylko personelowi medycznemu, również dział rozliczeń wyciągnie z tego swoje, przypisując odpowiedni kod świadczenia czy premię za zrealizowaną wizytę na właściwym etapie.
W praktyce takie uporządkowanie często przynosi zespołowi wyraźną ulgę. Okazuje się, że wiele napięć i nieporozumień nie wynikało z różnicy poglądów, lecz z faktu, że poszczególne osoby operowały na innych fragmentach procesu i w innych momentach decyzyjnych. Algorytm nie narzuca rozwiązań, lecz porządkuje wspólne myślenie.
Algorytm a doświadczenie
Doświadczenie pacjenta nie powstaje na poziomie pojedynczego kontaktu z lekarzem. Kształtuje się tam, gdzie kolejne decyzje tworzą dla niego zrozumiałą i sensowną całość. Algorytm decyzji pozostaje niewidoczny z zewnątrz, jednak jego skutki są bardzo konkretne. Spójnie prowadzony proces zmniejsza chaos i niepewność. Ułatwia podejmowanie kolejnych kroków, ponieważ wiadomo, dlaczego coś się dzieje i co z tego wynika [2].
Badania nad doświadczeniem użytkownika pokazują, że zaangażowanie i zaufanie nie wynikają z pojedynczych zdarzeń, lecz z całego przebiegu procesu. W ochronie zdrowia mechanizm ten jest szczególnie widoczny. Gdy proces traci spójność, pojawia się rezygnacja, odkładanie decyzji, pogorszenie wyników leczenia oraz spadek zaufania do systemu jako całości [3].
Algorytm i odpowiedzialność
Algorytm nie działa sam z siebie. Aby miał realne znaczenie, musi być powiązany z odpowiedzialnością. Ktoś musi czuwać nie nad terminami, lecz nad sensem całego przebiegu leczenia. Nie chodzi o kontrolowanie poszczególnych działań, lecz o pilnowanie czy proces nadal prowadzi w zamierzonym kierunku.
W podejściach zwinnych typu SCRUM odpowiedzialność rozumiana jest jako dbanie o cel i wartość procesu, a nie jedynie o realizację zadań [1]. Ta logika bardzo dobrze przenosi się na opiekę koordynowaną i tak też powinna być realizowana. W praktyce oznacza to przesunięcie roli doświadczonego koordynatora z administratora harmonogramu w stronę właściciela sensu procesu. Jest to osoba, która rozumie logikę decyzji w czasie i potrafi zareagować, gdy proces zaczyna się od niej oddalać.
Najtrudniejsze nie jest samo rozpisanie algorytmu, lecz zaakceptowanie, że ktoś musi odpowiadać za niego.
Podsumowanie
Opieka koordynowana traci swoją wartość wtedy, gdy sprowadzamy ją wyłącznie do pilnowania harmonogramu wizyt. Proces leczenia nie składa się z działań ani zdarzeń, lecz z decyzji podejmowanych we właściwym czasie. Algorytm decyzji pozwala ten proces nazwać, uporządkować i uczynić wspólnym dla wszystkich zaangażowanych.
Dzięki temu opieka koordynowana przestaje być dodatkiem do istniejących struktur, a zaczyna działać jak świadomie prowadzony proces. Proces, w którym kolejne kroki wynikają z siebie, a pacjent nie zostaje sam, zagubiony pomiędzy jednym a drugim etapem.
Algorytm, który opracowałem dla programu KOS-Zawał mogę wysłać również Tobie. Skontaktuj się ze mną w tej sprawie.
Źródła i bibliografia
- Sutherland J., Scrum. Czyli jak robić dwa razy więcej, dwa razy szybciej, Scrum Inc., Warszawa 2014. Rozdziały poświęcone odpowiedzialności za kierunek i sens procesu, a nie za realizację pojedynczych zadań.
- Harvard Business Review, 5 Principles to Improve the Patient Experience, 2021. Analiza doświadczenia jako efektu przebiegu procesu w czasie, a nie sumy pojedynczych zdarzeń.
- Colin Shaw, Doświadczenia klientów. Od idei firmy do zachwytu konsumentów, Palgrave Macmillan, Nowy Jork2015. Mechanizmy kształtowania doświadczenia użytkownika w długich i złożonych procesach.
