System, który działa odwrotnie, niż planowaliśmy
Kilka refleksji po lekturze M. Portera i T. Lee z perspektywy naszego systemu ochrony zdrowia
Ostatnio czytałem ciekawy artykuł Michaela Portera i Thomasa Lee w Harvard Business Review o tym, dlaczego system ochrony zdrowia, mimo rosnących nakładów finansowych, coraz nowocześniejszej technologii, zaawansowanych możliwości diagnostycznych i wysokich kompetencji personelu medycznego, nadal ma ograniczoną zdolność do osiągania wymiernych efektów leczenia. Tekst powstał w 2013 roku, jednak pozostaje nadal aktualny, zwłaszcza w kontekście naszego systemu ochrony zdrowia.
Autorzy wskazują, że nadrzędnym problemem nie jest ani personel medyczny, ani pacjenci, lecz sposób organizacji systemu oraz mechanizmy rozliczania świadczeń. Ochrona zdrowia nie jest projektowana wokół pacjenta i efektu leczenia, lecz wokół umów, procedur i struktur organizacyjnych. W trakcie lektury trudno nie zauważyć, jak trafnie ten opis odpowiada naszym, polskim realiom. System wykazuje wysoką sprawność w realizacji pojedynczych świadczeń, natomiast znacznie gorzej radzi sobie z zarządzaniem całym procesem leczenia pacjenta wykraczającym poza komórkę organizacyjną.
Z perspektywy czasu widać, że nie jest to jedynie koncepcja teoretyczna, lecz punkt odniesienia pozwalający ocenić dojrzałość systemów ochrony zdrowia. Podczas lektury pojawia się wrażenie, że autorzy opisują mechanizmy dobrze znane z codziennej praktyki. Pacjent przechodzi przez kolejne etapy opieki, jednak odpowiedzialność za całość procesu pozostaje rozproszona. Diagnostyka, leczenie szpitalne, opieka specjalistyczna po wypisie są rozdzielone zarówno organizacyjnie, jak i finansowo. Każdy z tych elementów funkcjonuje według własnych reguł, a system koncentruje się na rozliczaniu poszczególnych odosobnionych elementów, a nie osiągniętych efektów zdrowotnych.
Ta obserwacja dobrze koresponduje z wnioskami z niedawno zakończonego audytu jednego z podmiotów leczniczych, w którym analizowano funkcjonowanie programu KOS-Zawał. Wniosek był jednoznaczny. Program obejmujący cały proces leczenia pacjenta nie może być zarządzany jak pojedyncze świadczenie, lecz wymaga jednoznacznej odpowiedzialności zarówno za koordynację ścieżki pacjenta, jak i za nadzór organizacyjny i finansowy nad całością procesu. Oznacza to konieczność wskazania właściciela procesu, określenia mierzalnych wskaźników efektywności oraz wprowadzenia cyklicznego raportowania. Ten przykład pokazuje, że problemem nie jest brak wiedzy klinicznej ani zaangażowania zespołów, lecz brak procesowego spojrzenia i jasno przypisanej odpowiedzialności. Dokładnie na to zwracają uwagę Porter i Lee, opisując konsekwencje systemów opartych na fragmentarycznej organizacji opieki.
Najciekawsze jest to, że taka konstrukcja systemu prowadzi do w pełni przewidywalnych rezultatów w postaci fragmentacji opieki, powielania badań diagnostycznych, brak ciągłości leczenia. W polskich warunkach zjawiska te są szczególnie widoczne w momencie zakończenia hospitalizacji. Po formalnym wykonaniu świadczenia dalszy przebieg leczenia pacjenta często przestaje być przedmiotem systemowego zainteresowania, mimo że to właśnie ten etap w dużej mierze decyduje o ostatecznym efekcie zdrowotnym.
W odpowiedzi na ten problem M. Porter i T. Lee proponują zmianę perspektywy polegającą na koncentracji na wartości, rozumianej jako relacja osiągniętych efektów zdrowotnych do całkowitego kosztu opieki ponoszonego w całym cyklu leczenia danego pacjenta. W kontekście naszej debaty publicznej szczególne przy zbliżających się wyborach uderza fakt, że znacznie częściej koncentrujemy się na kosztach, limitach i wycenach, niż na długoterminowych efektach zdrowotnych oraz na sposobach ich systematycznego pomiaru.
Szczególnie trafna jest krytyka epizodycznego podejścia do leczenia. Nasz system ochrony zdrowia wciąż opiera się na rozliczaniu pojedynczych nie związanych ze sobą świadczeń. Każdy kontakt pacjenta z systemem jest rozliczany niezależnie i osobno, bez realnego powiązania z wcześniejszymi i późniejszymi etapami leczenia. Z perspektywy pacjenta oznacza to brak ciągłości opieki, natomiast z perspektywy systemu brak jest wiedzy o tym, czy podejmowane działania faktycznie prowadzą do trwałej poprawy zdrowia.
Czytając fragmenty poświęcone zespołom odpowiedzialnym za całość leczenia pacjenta, trudno nie zauważyć, jak rzadko takie podejście występuje w naszej praktyce w sposób naturalny i oddolny. Tam, gdzie pojawiają się elementy opieki koordynowanej, bardzo często nie są one efektem inicjatywy organizacyjnej czy zmiany kultury pracy, lecz konsekwencją odgórnie narzuconego sposobu rozliczania świadczeń. Dopiero jasno określone mechanizmy finansowe, nierzadko silnie premiujące określony model działania, tworzą realną zachętę do zmiany sposobu organizacji opieki.
Artykuł nie pisuje prostych rozwiązań, ale bardzo precyzyjnie formułuje pytania, które w polskich warunkach pozostają aktualne. Dotyczą one tego, co w ochronie zdrowia jest faktycznie mierzone, za co system realnie płaci oraz kto ponosi odpowiedzialność za wynik leczenia pacjenta, a nie jedynie za wykonanie konkretnego świadczenia. Wiele problemów uznawanych dziś za specyfikę polskiego systemu ochrony zdrowia, jest w istocie konsekwencją świadomych i celowych decyzji organizacyjnych i finansowych, a nie braku wiedzy czy kompetencji po stronie personelu medycznego.
Wniosek powinien być jeden. System robi dokładnie to, do czego został zaprojektowany. Dopóki jego architektura nagradza realizację świadczeń, a nie efekty zdrowotne, dopóty nie będzie działał inaczej.
